Лапароскопическая стерилизация

Лапароскопическая стерилизация — это малоинвазивная хирургическая операция, при которой репродуктивные органы удаляют через один или несколько небольших проколов брюшной стенки. В брюшную полость вводят лапароскоп — тонкий оптический инструмент с видеокамерой и источником света, а также специальные хирургические инструменты. Изображение внутренних органов в увеличенном виде выводится на монитор.

В ветеринарной практике лапароскопическую стерилизацию чаще проводят собакам, реже — кошкам. Метод также может применяться у некоторых экзотических животных, но оборудование и техника операции зависят от вида и размера пациента.

Несмотря на распространённое название «стерилизация», при удалении яичников правильнее говорить о кастрации самки. Стерилизация в строгом смысле предполагает только прекращение способности к размножению с сохранением половых желёз. Однако в повседневной ветеринарной речи термином «стерилизация» обычно называют удаление яичников или яичников вместе с маткой.

Какие органы удаляют

Лапароскопическая операция может проводиться в двух основных вариантах.

Овариоэктомия

При овариоэктомии удаляют только яичники. После этого прекращается выработка основных половых гормонов, исчезают течки и возможность беременности. Матка остаётся в брюшной полости, но без гормональной стимуляции обычно уменьшается и становится функционально неактивной.

У клинически здоровых молодых животных без изменений матки удаление только яичников во многих случаях считается достаточным. После правильно выполненной овариоэктомии риск гормонально обусловленной пиометры практически устраняется, поскольку основной источник половых гормонов удалён.

Овариогистерэктомия

При овариогистерэктомии удаляют яичники и матку. Такая операция может быть рекомендована при патологических изменениях матки, беременности, воспалительном процессе, новообразовании или других медицинских показаниях.

Полностью лапароскопическая овариогистерэктомия технически сложнее. В некоторых клиниках применяется лапароскопически ассистированный метод: яичники обрабатывают внутри брюшной полости, а матку извлекают через небольшой разрез.

Выбор между удалением только яичников и удалением яичников вместе с маткой принимает хирург после осмотра животного и оценки результатов обследования. Оставлять яичники при удалении только матки обычно нецелесообразно, поскольку сохраняются гормональная активность, течки, половое поведение и риск заболеваний яичников.

Как проводится лапароскопическая стерилизация

Операцию проводят под общей анестезией. Животное укладывают на операционный стол, выбривают шерсть на животе и тщательно обрабатывают операционное поле антисептиком.

В брюшной стенке выполняют один, два или три небольших доступа. Их количество зависит от техники операции, размера животного, оборудования и опыта хирурга. Через один доступ вводят видеокамеру, через остальные — рабочие инструменты.

Для создания пространства между брюшной стенкой и внутренними органами брюшную полость заполняют углекислым газом. Такое состояние называется пневмоперитонеумом. Давление газа строго контролируется, поскольку его чрезмерное повышение может влиять на дыхание, кровообращение и венозный возврат к сердцу.

Хирург осматривает органы брюшной полости, находит яичники, фиксирует их и герметизирует сосудистые структуры при помощи электрохирургического, биполярного или ультразвукового инструмента. Затем яичники отделяют и извлекают через один из доступов. При необходимости удаляют матку.

После проверки области операции на отсутствие кровотечения газ выпускают, инструменты извлекают, а небольшие разрезы ушивают. На кожу могут накладываться отдельные швы, внутрикожный косметический шов или тканевый клей.

Продолжительность процедуры зависит от метода, размера животного, особенностей анатомии и опыта хирурга. Сама операция нередко занимает около 20–60 минут, но вместе с подготовкой, введением в анестезию и пробуждением пребывание в клинике занимает больше времени.

Основные преимущества метода

Главное преимущество лапароскопии состоит не просто в меньшем размере кожного разреза. При обычной операции яичники приходится выводить к разрезу и натягивать связочный аппарат. Это может вызывать выраженную болезненность. Во время лапароскопии яичники обрабатываются непосредственно внутри брюшной полости под визуальным контролем.

Потенциальными преимуществами лапароскопической стерилизации являются:

• небольшие разрезы брюшной стенки;
• меньшая травматизация тканей;
• менее выраженная послеоперационная боль;
• хорошая визуализация сосудов и внутренних органов;
• возможность увеличить изображение операционного поля;
• меньшая потребность в натяжении связок яичников;
• обычно более быстрое восстановление активности;
• снижение риска случайного загрязнения брюшной полости внешней средой;
• возможность одновременно осмотреть часть органов брюшной полости;
• меньшая вероятность самотравмирования крупного послеоперационного разреза.

При этом маленький разрез не означает, что операция является совершенно безболезненной или не требует послеоперационных ограничений. Во время лапароскопии пересекаются сосуды и связки, создаются проколы брюшной стенки, а брюшина подвергается воздействию углекислого газа. Поэтому животному всё равно необходимы полноценное обезболивание и контролируемое восстановление.

Недостатки и ограничения

Лапароскопическая стерилизация требует специализированного оборудования, стерильной оптики, электрохирургических инструментов и соответствующей подготовки хирурга. По этой причине процедура обычно стоит дороже традиционной операции и доступна не во всех клиниках.

К ограничениям относятся:

• необходимость общей анестезии;
• влияние пневмоперитонеума на дыхание и кровообращение;
• технические сложности у очень маленьких пациентов;
• ограниченное пространство в брюшной полости;
• невозможность безопасно завершить операцию через проколы при некоторых анатомических особенностях или осложнениях;
• необходимость перехода к открытому доступу при кровотечении, выраженных спайках или неожиданной патологии;
• потенциальный риск повреждения внутренних органов при введении троакаров;
• высокая зависимость результата от опыта хирургической и анестезиологической команды.

Переход от лапароскопии к обычному разрезу называется конверсией. Он не обязательно означает ошибку врача. Это предусмотренная мера безопасности, если продолжение малоинвазивной операции становится рискованным.

Показания к операции

Лапароскопическая стерилизация может рассматриваться у клинически здоровых самок, не предназначенных для племенного разведения. Операция предотвращает нежелательную беременность, течки и связанные с ними изменения поведения.

Удаление яичников исключает развитие заболеваний этих органов и резко снижает вероятность гормонально зависимых заболеваний репродуктивной системы. В зависимости от возраста проведения операция может уменьшать риск новообразований молочных желёз, однако точная степень защитного эффекта зависит от вида животного, возраста, породы и количества прошедших половых циклов.

Иногда лапароскопический доступ используют по медицинским показаниям, например при заболеваниях яичников, крипторхизме, необходимости биопсии или диагностического осмотра брюшной полости. Однако наличие тяжёлой патологии матки может потребовать расширения доступа или проведения традиционной операции.

Когда лапароскопия может быть нежелательна

Возможные противопоказания оцениваются индивидуально. К ним могут относиться:

• тяжёлые нарушения дыхания или кровообращения;
• неконтролируемые нарушения свёртывания крови;
• выраженная анемия;
• тяжёлое обезвоживание или шок;
• значительное повышение внутрибрюшного давления;
• крупные новообразования брюшной полости;
• выраженные спайки после предыдущих операций;
• некоторые диафрагмальные грыжи;
• тяжёлая инфекция;
• нестабильное состояние пациента.

При пиометре — гнойном воспалении матки — лапароскопический метод иногда возможен в специализированной клинике, но подходит не каждому животному. Увеличенная и заполненная гноем матка может быть хрупкой. Её повреждение создаёт риск попадания инфицированного содержимого в брюшную полость и развития перитонита. Во многих таких случаях более безопасной оказываетсяоткрытая овариогистерэктомия.

Беременность также усложняет вмешательство из-за увеличения матки и усиленного кровоснабжения. Возможность лапароскопии зависит от срока беременности и технических возможностей клиники.

В каком возрасте проводят операцию

Универсального возраста, одинаково подходящего всем животным, не существует. Решение принимается с учётом:

• вида и породы;
• предполагаемой взрослой массы тела;
• темпов роста;
• состояния опорно-двигательной системы;
• риска заболеваний молочных желёз и репродуктивных органов;
• условий содержания;
• вероятности нежелательной вязки;
• особенностей поведения;
• сопутствующих заболеваний.

Кошек часто оперируют до первой течки, если они достигли достаточной массы тела и признаны клинически здоровыми. У собак сроки должны определяться более индивидуально. Для собак крупных и гигантских пород врач может учитывать потенциальное влияние раннего удаления половых желёз на формирование скелета и риск некоторых ортопедических заболеваний.

Откладывание операции также имеет недостатки: сохраняются риск нежелательной беременности, ложной щенности, заболеваний матки и яичников, а защитный эффект в отношении некоторых новообразований молочных желёз может снижаться.

Решение о сроке операции желательно принимать вместе с лечащим ветеринарным врачом, знакомым с особенностями конкретной породы и состоянием животного.

Можно ли оперировать во время течки

Технически операция во время течки возможна, но ткани репродуктивной системы в этот период лучше кровоснабжаются и могут быть более рыхлыми. Это потенциально повышает риск кровотечения и усложняет манипуляции.

Если срочных показаний нет, врач может рекомендовать выполнить операцию после окончания течки и завершения периода гормональных изменений. Конкретный интервал определяется индивидуально. Если существует высокий риск вязки или имеются медицинские показания, вмешательство может быть проведено и во время течки после оценки возможных рисков.

Подготовка животного

Перед операцией проводят клинический осмотр. Врач оценивает температуру тела, слизистые оболочки, сердце, дыхание, состояние кожи, массу тела и степень упитанности.

Предоперационное обследование обычно включает:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• при необходимости исследование электролитов;
• оценку свёртывающей системы;
• анализ мочи по показаниям;
• УЗИ брюшной полости или репродуктивной системы;
• электрокардиографию и эхокардиографию при подозрении на заболевание сердца;
• дополнительные исследования при хронических заболеваниях.

Объём обследования зависит от возраста, вида животного, анамнеза и анестезиологического риска. Нормальные анализы не дают абсолютной гарантии отсутствия осложнений, но позволяют выявить многие скрытые нарушения и подобрать более безопасный анестезиологический протокол.

Голодная диета

Продолжительность голодной диеты назначает клиника. Она зависит от возраста, вида, размера и состояния животного. Для здоровых взрослых собак и кошек часто рекомендуют не кормить несколько часов перед анестезией, но слишком длительное голодание также нежелательно.

Щенкам, котятам, миниатюрным породам, животным с сахарным диабетом и некоторыми другими заболеваниями требуется особый режим, поскольку у них выше риск снижения уровня глюкозы. Воду обычно разрешают дольше, чем корм, но точные указания нужно получить у анестезиолога.
Самостоятельно увеличивать период голодания не следует.

Лекарственные препараты

Врачу необходимо сообщить обо всех препаратах и добавках, которые получает животное. Особенно важны сведения об инсулине, гормональных средствах, антикоагулянтах, противосудорожных препаратах и лекарствах для сердца.

Отменять постоянные препараты самостоятельно нельзя. Некоторые лекарства необходимо продолжить, другие временно отменяют или изменяют их дозу исключительно по назначению врача.

Анестезиологическое сопровождение

Лапароскопическая стерилизация всегда требует общей анестезии. Одной седации недостаточно, поскольку необходимо обеспечить неподвижность пациента, обезболивание, расслабление мышц и контроль дыхания.

Обычно устанавливают внутривенный катетер, вводят препараты для премедикации и индукции, после чего животное интубируют. Через эндотрахеальную трубку подаётся кислород и анестетик. При пневмоперитонеуме нередко требуется искусственная вентиляция лёгких.

Во время операции желательно контролировать:

• частоту и ритм сердечных сокращений;
• электрокардиограмму;
• артериальное давление;
• насыщение крови кислородом;
• содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе;
• частоту и объём дыхания;
• температуру тела;
• глубину анестезии.

Мультимодальное обезболивание может включать препараты нескольких групп, действующих на разные механизмы боли. Дополнительно хирург может применять местные анестетики в области проколов. Подбор препаратов проводится индивидуально.

Возможные осложнения

При правильной технике лапароскопическая стерилизация считается относительно безопасной плановой операцией, однако полностью безрисковых хирургических вмешательств не существует.

Возможные осложнения включают:

• реакцию на анестезию;
• снижение артериального давления;
• переохлаждение;
• нарушения дыхания или сердечного ритма;
• кровотечение из сосудов яичника;
• повреждение селезёнки, кишечника, мочевого пузыря или других органов;
• подкожное попадание углекислого газа;
• послеоперационную боль;
• воспаление или инфицирование места прокола;
• расхождение шва;
• образование грыжи в области доступа;
• тошноту и рвоту после анестезии;
• неполное удаление ткани яичника;
• необходимость перехода к открытому доступу.

Синдром остаточной ткани яичника

Если в организме остаётся функционально активный фрагмент яичниковой ткани, у животного впоследствии могут появляться признаки течки: отёк петли, выделения, интерес со стороны самцов и характерные изменения поведения.

Синдром может быть связан с неполным удалением яичника, наличием дополнительной ткани или техническими особенностями операции. Для диагностики используют осмотр, гормональные исследования, цитологию влагалищного мазка и визуальные методы. Лечение обычно хирургическое.

Недержание мочи

У части стерилизованных собак, особенно крупных пород, в дальнейшем может развиться недостаточность механизма закрытия уретры. Она проявляется непроизвольным выделением мочи, чаще во время сна.

Это возможное последствие удаления половых желёз в целом, а не специфическое осложнение лапароскопического доступа. Состояние обычно поддаётся медикаментозной коррекции, но требует обследования для исключения инфекции мочевыводящих путей, неврологических и других заболеваний.

Восстановление после операции

Большинство животных выписывают в день операции после стабильного пробуждения. Иногда врач рекомендует наблюдение в стационаре, особенно если пациент имеет сопутствующие заболевания, медленно восстанавливается после анестезии или операция была сложнее ожидаемой.

После возвращения домой животное может быть сонливым, двигаться менее уверенно и иметь сниженный аппетит. Умеренная сонливость в первые часы возможна, но состояние должно постепенно улучшаться.

Следует предоставить тёплое, спокойное место на уровне пола. Нельзя оставлять ещё не полностью проснувшееся животное на кровати, диване или лестнице из-за риска падения.

Корм и воду дают в соответствии с указаниями клиники. Обычно сначала предлагают небольшое количество воды, а затем маленькую порцию привычного корма. Насильно кормить или поить животное после анестезии нельзя.

Ограничение активности

Несмотря на маленькие проколы, ткани брюшной стенки должны зажить. Обычно активность ограничивают примерно на 7–14 дней или на срок, назначенный хирургом.
В этот период собаку выводят на короткие спокойные прогулки на поводке. Следует исключить:

• бег;
• прыжки;
• активные игры;
• купание;
• плавание;
• тренировки;
• контактные игры с другими животными;
• свободный выгул;
• подъём и спуск по лестнице без необходимости.

Кошке желательно ограничить возможность запрыгивать на высокую мебель. При высокой активности ветеринарный врач может назначить безопасное успокаивающее средство. Давать человеческие седативные или обезболивающие препараты нельзя.

Защита послеоперационных ран

Животное не должно вылизывать и разгрызать места проколов. Для защиты используют послеоперационную попону, защитный воротник или специальный костюм. Конкретный вариант зависит от расположения ран и поведения пациента.

Проколы нужно осматривать не менее одного-двух раз в день. Незначительная припухлость или небольшой синяк могут наблюдаться в раннем периоде, но изменения не должны нарастать.

Не следует без назначения обрабатывать швы спиртом, перекисью водорода, йодом, мазями или присыпками. Некоторые средства раздражают ткани и замедляют заживление. Если хирург назначил обработку, необходимо применять только рекомендованный препарат и соблюдать указанную частоту.

Обезболивание и антибиотики

Обезболивающие препараты дают строго по назначенной схеме, даже если животное внешне выглядит активным. Собаки и кошки могут скрывать боль.

Признаками боли могут быть:

• беспокойство или необычная неподвижность;
• дрожь;
• учащённое дыхание;
• напряжённая поза;
• нежелание ложиться или вставать;
• агрессивная реакция при прикосновении;
• отказ от корма;
• попытки спрятаться;
• постоянное вылизывание живота.

Нельзя давать животным человеческие обезболивающие без назначения врача. Ибупрофен, диклофенак, напроксен и ряд других препаратов могут вызвать тяжёлое отравление, язвы желудочно-кишечного тракта и повреждение почек. Парацетамол особенно опасен для кошек.

Профилактические антибиотики после неосложнённой плановой стерильной операции требуются не всегда. Решение принимает хирург с учётом продолжительности вмешательства, состояния пациента и риска загрязнения операционного поля.

Когда необходимо срочно обратиться в клинику

Немедленная ветеринарная помощь требуется, если после операции появились:

• выраженная слабость, которая усиливается;
• потеря сознания;
• затруднённое или необычно частое дыхание;
• очень бледные, белые или синюшные слизистые оболочки;
• заметное увеличение живота;
• непрекращающееся кровотечение;
• многократная рвота;
• судороги;
• сильная боль, не уменьшающаяся после назначенного препарата;
• отсутствие реакции на окружающее;
• расхождение раны;
• выпадение тканей через область прокола.

В ближайшее время связаться с хирургом необходимо при нарастающем покраснении, отёке, болезненности, появлении гнойных выделений, неприятного запаха, стойком отказе от еды, выраженной вялости, нарушении мочеиспускания или повышении температуры.

Лапароскопия или традиционная операция

Нельзя утверждать, что один метод всегда лучше другого. Качественно выполненная традиционная стерилизация через небольшой разрез у здорового животного также может сопровождаться быстрым восстановлением и низкой частотой осложнений.

Лапароскопический метод особенно привлекателен для средних и крупных собак, поскольку позволяет избежать значительного натяжения связок яичников и обеспечивает увеличенное изображение сосудов. У очень маленькой кошки разница в размере наружной раны может быть менее заметна, а техническое проведение лапароскопии — сложнее.

Выбирая метод, следует оценивать не только длину разреза, но и:

• опыт хирурга;
• качество лапароскопического оборудования;
• наличие квалифицированного анестезиолога;
• полноценность мониторинга;
• метод контроля кровотечения;
• план действий при осложнениях;
• возможность экстренного перехода к открытой операции;
• организацию послеоперационного наблюдения.

Опытная хирургическая и анестезиологическая команда зачастую важнее самого названия методики.

Распространённые заблуждения

• «После лапароскопии животному не больно». Боль обычно менее выражена, чем после более травматичной открытой операции, но полностью отсутствовать она не обязана. Обезболивание всё равно необходимо.
• «Если проколы маленькие, активность ограничивать не нужно». Внутренние ткани и сосудистые ножки также должны зажить. Ранние прыжки и активные игры могут привести к кровотечению, отёку или повреждению области доступа.
• «При удалении только яичников оставшаяся матка обязательно воспалится». У здорового животного после полного удаления яичников матка лишается циклической гормональной стимуляции. Поэтому сохранение неизменённой матки само по себе обычно не является причиной пиометры. Риск возникает при сохранении функциональной ткани яичника или применении некоторых гормональных препаратов.
• «Лапароскопия гарантирует отсутствие осложнений». Она уменьшает травматичность, но не исключает кровотечение, анестезиологические осложнения, инфекцию или повреждение внутренних органов.
• «После стерилизации животное обязательно станет толстым». После удаления яичников энергетические потребности могут уменьшиться, а аппетит — повыситься. Однако ожирение не является неизбежным. Его можно предотвратить коррекцией калорийности рациона, контролем массы тела и достаточной физической активностью после завершения восстановления.

Что спросить у врача перед операцией

Перед вмешательством полезно уточнить:

• будут удалены только яичники или также матка;
• сколько проколов планируется;
• кто проводит анестезию и какой мониторинг используется;
• какие анализы необходимы;
• как контролируется кровотечение;
• предусмотрена ли искусственная вентиляция лёгких;
• какие обезболивающие будут применяться;
• возможен ли переход к открытому доступу;
• сколько времени животное останется под наблюдением;
• как ухаживать за ранами;
• когда назначен контрольный осмотр;
• нужно ли снимать швы;
• по какому номеру обращаться при ухудшении состояния.

Заключение

Лапароскопическая стерилизация — современный малоинвазивный метод удаления яичников, иногда вместе с маткой, через небольшие доступы в брюшной стенке. Основными преимуществами считаются хорошая визуализация операционного поля, меньшая травматизация тканей и обычно более комфортное восстановление.

При этом процедура остаётся полноценной операцией под общей анестезией. Её безопасность зависит от предварительного обследования, правильного подбора анестезии, квалификации хирурга, технического оснащения клиники и соблюдения послеоперационного режима.

Оптимальный возраст, объём операции и вид хирургического доступа определяются индивидуально. Перед процедурой животное должен осмотреть ветеринарный врач, а при наличии хронических заболеваний может потребоваться дополнительная консультация анестезиолога или профильного специалиста.

Лапароскопическая стерилизация в нашей клинике

Для начала стоит определиться, что же мы имеем в виду, говоря о лапароскопической стерилизации. Речь идет о кастрации женских особей при помощи эндоскопического оборудования, что подразумевает хирургический доступ в брюшную полость через 2-3 прокола, удаление яичников (при необходимости и матки) через эти же проколы специальными манипуляторами.

Подобный метод кастрации возможен только при наличии соответствующего дорогостоящего оборудования и специализированной квалификации ветеринарного хирурга, которыми располагают всего одна-две клиники в городе, включая нашу. На сегодняшний день это самый прогрессивный метод кастрации.

Каковы же преимущества лапароскопического метода по отношению к классической стерилизации? Безусловно, главный плюс – это малая травматизация, и соответственно, сокращение периода реабилитации.

Также данный метод позволяет минимизировать болевые ощущения, что немаловажно.

Во время эндоскопической операции отсутствует контакт рук хирурга и внутренних органов, что снижает риск инфекционных осложнений почти до нуля. Помимо прочего, во время такой стерилизации есть возможность полного лапароскопического обследования органов брюшной полости, которое может помочь на ранних стадиях обнаружить какой-либо патологический процесс.

Не будем забывать, что основная категория животных на стерилизации – молодые здоровые особи, так что очень важно свести к минимуму уровень стресса, что невозможно, когда послеоперационный период сопровождается болями и усугубляется дополнительным стрессом из-за курса антибиотикотерапии.

При лапароскопической операции уже через 10 минут после выхода из анестезии животное способно самостоятельно передвигаться, есть, пить.

Эндоскопическая стерилизация

Конечно, даже при использовании эндоскопического метода, животному требуется общая анестезия. Как и в случае классической операции, мы используем многоуровневый наркоз, включая ингаляционный наркоз и эпидуральную анестезию. Схема анестезиологического сопровождения подбирается индивидуально каждому животному.

Перед операцией, несмотря на минимальные риски, все же рекомендуется, как и перед любым хирургическим вмешательством, провести общее обследование животного (сдать кровь на биохимический, гематологический анализы, ЭКГ, УЗИ сердца, общее терапевтическое обследование). Выход из наркоза обязательно контролируется хирургической бригадой, и совсем скоро питомца можно забрать домой.

Помните, что своевременная стерилизация дает возможность вашему животному вести полноценную здоровую жизнь без ущерба для психики, снижает риск онкологических заболеваний и патологий репродуктивной системы. Ну, а мы постараемся, чтобы операция прошла для него почти незаметно!